ACTUALISATION NOTE D’INFORMATION RESO Dermatoses Inflammatoires Chroniques/ Traitements immunosuppresseurs/ Infection COVID 19

Les traitements utilisés pour la prise en charge des DIC (méthotrexate, ciclosporine, biothérapies anti TNFa, anti IL12/23, anti IL17 et anti IL23) sont-ils associés à un risque plus important de formes graves de COVID-19 ? [1,4].

Les agences de santé publique françaises nous apprennent dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire récent que sur 3745 patients hospitalisés en réanimation pour infection à COVID, 7% présentaient une immunodéficience [5].  Mais immunodéficience est un terme générique large, et la proportion d’immunosuppression induite par une thérapeutique fait défaut.

L’analyse des données de la littérature scientifique sur les précédentes épidémies à coronavirus (SRAS, MERS) et celles concernant l’épidémie actuelle à COVID-19, notamment les données internationales et françaises en vie réelle, suggère que les patients immunodéprimés ne courent pas de risque accru de manifestations graves et de complications de COVID-19 par rapport à la population générale.

Rappelons que l’enseignement des épisodes précédents d’épidémie à coronavirus (SRAS-CoV et MERS-CoV) [6] n’avait pas mis en évidence de sur risque chez les patients immunodéprimés. Concernant l’épidémie de COVID-19, les données épidémiologiques chinoises ne montrent pas que l’immunodépression au sens large soit associée à une évolution plus tragique [7].

Une étude menée par des confrères italiens, exerçant en “zone rouge” du nord de l’Italie, prenant en charge des patients atteints de rhumatismes inflammatoires sous IS et biothérapies ne fait pas état d’un sur risque. Il s’agit de données non exhaustives provenant de consultations téléphoniques de leurs patients suivis pour

IS en période de confinement (320 patients). Elles n’ont qu’une valeur relative mais aucun signal inquiétant ne semble en émaner [8].

Une étude récente italienne, portant sur 45 jours durant la période pandémique, ne retrouve que deux cas de pneumonie à COVID-19 sur 895 patients traités par biothérapies et immunomodulateurs (anti TNFa, anti IL-6, anti CD-20, inhibiteurs de JAK…) pour des affections rhumatologiques. [9]

Des données rassurantes similaires ont été observées par nos collègues gastroentérologues au sein de leurs cohortes de colites inflammatoires traitées par biothérapies. [10]

Les données les plus larges en dermatologie émanent du nord de l’Italie où un groupe de dermatologues a examiné la sévérité de l’infection dans une population de 5206 patients psoriasiques, traités par biothérapies au cours des mois de mars et avril 2020. L’exhaustivité des données était assurée par le recueil des dossiers hospitaliers ou l’appel direct des patients. Ces données sont rassurantes puisque aucun décès n’est à déplorer (versus 1.6/100 000 en population générale) et que seules 4 hospitalisations ont été observées chez des patients comorbides pour le diabète et l’hypertension (taux inférieur à celui de la population générale) [11]. Damiani et al. ont rapporté en Lombardie 5 hospitalisations sur 1193 patients psoriasiques (0,42%) traités par biologiques, sans aucun décès. Il n’a pas été rapporté de sur risque d’hospitalisation en soins intensifs ou de décès chez ces patients psoriasiques par rapport à la population [12].

Dans le cadre de Reso nous avons évalué la fréquence des infections graves au COVID-19, définies comme une hospitalisation ou un décès chez les patients atteints de psoriasis recevant un traitement systémique ou biologique, à travers une étude multicentrique nationale, transversale [13]. Sur les 1418 patients vus en consultation ou en téléconsultation du 27/04/2020 au 07/05/2020, 0.35% avaient une forme sévère de COVID-19 nécessitant une hospitalisation, dont 60% avaient d’autres facteurs de risque d’infection grave.

Des observations de patients traités par biothérapie pour leur psoriasis, en contact étroit avec des cas confirmés de COVID-19, n’ayant pas développé de symptômes malgré la poursuite de leur biothérapie ont été rapportées [14].

Ainsi les patients présentant une DIC peuvent, sous réserve de considérations individuelles évaluées par le prescripteur, poursuivre leur traitement pendant l’épidémie de la COVID-19. Une rechute/ récidive de la maladie jusqu’à la bien contrôlée, est préjudiciable aux patients pour les formes sévères mais aussi à notre système de soins.

L’EADV, la société italienne de dermatologie et l’International Psoriasis Council recommandent de poursuivre les traitements par IS et de ne les suspendre qu’en cas d’infection présumée ou confirmée à COVID-19. Les autres groupes de spécialité utilisant couramment les IS ont émis des recommandations similaires [15]

Pouvons-nous reprendre ou initier un traitement par méthotrexate, ciclosporine ou biologique (anti TNFa, anti IL12/23, anti IL17 et anti IL23) durant cette période épidémique chez nos patients atteints de DIC ?

Notre étude [13] fournit les premières données montrant qu’il n’a pas été noté de différence statistiquement significative dans le nombre de cas sévères de COVID-19 selon que le patient était en période d’initiation (1/230) ou en période de maintien du traitement (4/1188). Il n’y avait pas de différences significatives entre les différents traitements évalués, du risque de COVID-19 sévère.

Une observation d’un patient en phase d’initiation d’ixekizumab, en contact avec un cas confirmé de COVID-19, n’ayant pas développé de symptôme malgré une PCR COVID 19 positive et la poursuite du traitement a été rapportée [16]

Ces éléments permettent d’envisager au cas par cas, en évaluant le rapport bénéfice/risque (notamment lié aux comorbidités du patient), la reprise des initiations des traitements immunosuppresseurs et biologiques pour les formes modérées à sévères de dermatoses inflammatoires chroniques dans le contexte de circulation persistante du COVID 19.

Dans quelles situations particulières arrêter ces traitements ?

Toutes les sociétés savantes s’accordent sur la suspension d’un traitement immunosuppresseur ou biologique chez les patients présentant une infection avérée. Il est également contre-indiqué de débuter ce type de traitement chez un patient présentant une infection active.