Que savez-vous du méthotrexate ?

Que savez vous du méthotrexate ?

Mieux le connaître pour ne pas en avoir peur.

Qu’appelle-t-on traitement systémique ?

Le Méthotrexate (Méthotrexate®, Novatrex®, metoject®) est un traitement par voie générale, orale ou injectable ( le plus souvent sous cutanée). Il se différencie ainsi des traitements locaux dits topiques, consistant à appliquer des crèmes.

Quel est son mode de fonctionnement ?

Le psoriasis est une maladie qui fait intervenir un dérèglement du système immunitaire. Le méthotrexate agit sur cette immunité : c’est un anti métabolite qui inhibe la dihydrofolate réductase, une enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique. Ceci lui confère une action immunosuppressive particulièrement intéressante dans le traitement du psoriasis

Quelle place a le MTX dans la prise en charge du psoriasis ?

Le MTX est indiqué pour traiter les psoriasis résistant aux traitements de première intention constitués par les différentes crèmes ou pommades (corticoïdes locaux, vitamine D), la photothérapie (PUVAthérapie, UVB thérapie à spectre étroit), l’acitrétine commercialisée sous le nom de Soriatane° et l’association du soriatane à la PUVA thérapie traitement appelé reti-PUVAthérapie. Il intervient donc en deuxième ligne et avant les traitements plus récents par biothérapie.

A qui est destiné ce traitement ?

Le MTX est utilisé et enregistré dans le traitement de maladies auto-immunes, comme le psoriasis étendu et résistant qu’il soit ou non associé à une atteinte des articulations, mais également la polyarthrite rhumatoïde, la pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR) et la maladie de Crohn.

Comment s’administre ce traitement ? A quelle dose à quel rythme ?

Le MTX peut être prescrit par voie orale ou injectable avec des variations d’un individu à l’autre concernant l’absorption digestive. Mais surtout le rythme de prise est hebdomadaire. Trois possibilités sont envisageables :

  • une injection unique sous cutanée par semaine à jour fixe et convenu,
  • une prise orale unique de la dose totale une fois par semaine,
  • une prise orale fractionnée en 3 prises espacées de 12 heures.

Tout ceci doit être clairement convenu entre le dermatologue et le patient et bien consigné sur l’ordonnance. La dose varie de 7,5mg par semaine à 25mg par semaine (30 mg par semaine maximum, pour certains patients ayant un surpoids important). Un traitement de supplémentation en Acide folique est systématiquement associé pour des doses de méthotrexate au-delà de 15 mg par semaine, afin d’améliorer la tolérance du traitement. La dose d’acide folique et la fréquence d’administration varient selon les indications et le praticien.

Combien de temps met-il à agir ?

La prescription du MTX est en général initiée par une dose test lors du premier mois et augmenté progressivement en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Ses premiers bénéfices ne se font sentir qu’au bout de 4 à 6 semaines.

Qu’appelle t-on la demie vie d’un traitement ?

La demi-vie est le temps mis par un médicament pour perdre la moitié de son activité pharmacologique.  Elle désigne par extension le temps nécessaire pour que la concentration du médicament dans le plasma sanguin soit diminuée de la moitié de sa valeur initiale. Le terme demi-vie est très souvent mal interprété : deux demi-vies ne correspondent pas à la vie complète du produit.

Quels sont les effets secondaires les plus fréquents ? Ce traitement abîme t-il le foie comme on le lit partout encore aujourd’hui ? Quelle conduite à tenir en cas de problème ?

Le méthotrexate est utilisé en médecine depuis plus de 40 ans. C’est un traitement qui bénéficie d’un fort recul d’utilisation et que les médecins qui les prescrivent couramment connaissent bien.

Le méthotrexate souffre souvent d’une mauvaise image auprès des patients et des dermatologues, qui n’est pas justifiée en regard de son utilité. Son image est mauvaise car, d’une part, il a été utilisé comme chimiothérapie dans certains cancers comme les lymphomes, à des doses cependant très supérieures à celles utilisées dans le psoriasis. D’autre part parce que des effets secondaires sur le foie lui ont été attribués à tort, à une époque où on ne connaissait pas certaines maladies à risque pour le foie qui peuvent être associées au psoriasis (comme le syndrome Nash). En l’absence d’autres facteurs de risque hépatique, comme la consommation excessive d’alcool, la prise de médicaments à risque hépatique, une hépatite virale associée, ou l’obésité, on peut dire que le méthotrexate seul n’abîme pas le foie. Utilisé au long cours et en association avec un ou plusieurs facteurs de risque pour le foie, il existe un risque de fibrose du foie, qui est anticipé par une surveillance biologique régulière (tous les trois mois au long cours) et par la réalisation régulière d’examens spécifiques non invasifs et non agressifs (fibroscan, fibrotest, dosage du procollagène 3).

Les principaux effets secondaires ressentis du MTX sont des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, maux de ventre) et une fatigue plus ou moins marquée. Ces effets secondaires sont assez fréquents et sont dépendants de la dose du médicament. S’ils surviennent, il faut en parler rapidement à votre dermatologue, qui diminuera la dose ou arrêtera le traitement. Des chutes de cheveux et des atteintes muqueuses sont plus rarement décrites, surtout en cas d’absence de supplémentation en acide folique. Une diminution des cellules sanguines est possiblle et justifie une surveillance biologique régulière.

Ce traitement est-il tératogène ? Est-il déconseillé aux personnes en âge de procréer ? Ce traitement peut-il être suivi pendant la grossesse ?

Le MTX est tératogène et mutagène, le faisant formellement contre-indiquer en cas de grossesse. L’utilisation du MTX impose une contraception orale impérative pour la femme en âge de procréer pendant toute la durée de traitement et poursuivie 3 mois après l’arrêt. Un homme traité par méthotrexate et désirant avoir un enfant doit arrêter préalablement son traitement trois mois avant la conception ; sa partenaire doit prendre une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et jusqu’à 3 mois après son arrêt.

Ces précautions étant respectées, le méthotrexate ne diminue pas la fertilité et peut être prescrit chez les jeunes patients.

Quel suivi est recommandé pendant le traitement ?

Tout d’abord un suivi clinique en évaluant chaque fois le rapport efficacité et tolérance. Une surveillance biologique (hémogramme, rein et foie), est réalisée de façon rapprochée au départ (par exemple tous les 15 jours les deux premiers mois) puis progressivement espacée à tous les trois mois en traitement long cours. Le dosage sanguin du procollagène III ( non remboursé par la sécurité sociale) peut être réalisé en début de traitement puis tous les trois mois après un à trois ans de traitement (selon les facteurs de risque hépatiques associés chez le patient). Un fibroscan sera réalisé une fois par an (cet examen est difficilement réalisable chez les personnes obèses car il nécessite un matériel spécifique non disponible dans tous les centres).

Ce traitement fragilise t-il notre système immunitaire ? Si oui, quels conseils donneriez-vous ?

Le MTX est un immunosuppresseur et rend le patient plus sensible aux infections. Il faut être vigilant en cas d’antécédent de tuberculose ou d’hépatite virale, qu’on aura pris soin de dépister avant de débuter le traitement. Par principe de précaution le MTX sera arrêté jusqu’à guérison en cas d’épisode infectieux sévère (par exemple infection bactérienne nécessitant une antibiothérapie). En cas d’infection sous méthotrexate, il est recommandé de consulter son médecin traitant.

Auteur : Dr François Maccari – Dermatologue libéral, Ex praticien hospitalier des hôpitaux des armées, consultation dermatoses inflammatoires chroniques Hôpital Bégin St Mandé (94)  et Dr Jean-Michel AMICI, dermatologue mixte Cenon et CHU de Bordeaux (33)

20 août 2017