Quoi de neuf en thérapeutique en 2018

Quelles sont les nouvelles recommandations françaises guidant le choix d’un traitement systémique (=général) dans le psoriasis ?

Réalisées sous l’égide de la Société Française de Dermatologie

Par une méthode sans conflits d’intérêts

Fiches pratiques de traitement et algorithme décisionnels adaptés à chaque type de psoriasis et aux antécédents des patients (ex : insuffisance cardiaque …) ou situations particulières (ex : désir de grossesse)

L’algorithme est basé sur l’efficacité, la tolérance, le recul, le maintien de l’efficacité au long cours et le coût de chaque molécule.

Quel traitement systémique en 1ère ligne pour un patient atteint de psoriasis en plaques sans comorbidités ?

Proposer et discuter avec le patient

– du Méthotrexate = un immunosuppresseur en comprimés

– de la photothérapie = utilisation des rayonnements UV à visée médicale (UVB, PUVA), nécessite plusieurs séances par semaines, et donc la proximité d’une cabine médicale pour le patient souvent difficile selon les régions

– La ciclosporine, un autre immunosuppresseur en comprimés n’est discuté que si une réponse rapide est nécessaire (ex : mariage imminent …)

Quel traitement systémique en 2ère ligne pour un patient atteint de psoriasis en plaques sans comorbidités si échec ou contre-indication de 2 des traitements précédents ?

Proposer et discuter avec le patient

–  Adalimumab = traitement visant des voies de l’inflammation impliquées dans l’entretien du psoriasis et appelé anti-TNFa

– Ustekinumab = traitement visant d’autres voies de l’inflammation impliquées dans l’entretien du psoriasis et appelées IL-12/IL-23

– En raison du manque de recul les traitement appelés anti-IL-17 ne sont pas proposés en première intention mais qu’en cas d’échec aux premiers ci-dessus.

– Le groupe d’étude n’a pas statué sur l’aprémilast en raison du manque de recul et de données

Quels sont les critères de choix en vie réelle d’une biothérapie dans le psoriasis en France ? (Sbidian et al, JEADV)

Une biothérapie est un traitement ciblant une voie biologique, dans le psoriasis ces traitements ciblent le TNFa, l’interleukine-12/23, l’interleukine-17

Dans la cohorte était préféré :

  • Etanercept si antécédents cardiaques ou diabète ou sujet âgé
  • Adalimumab si antécédents articulaires de psoriasis
  • Ustekinumab si antécédent de tuberculose, d’infection par le virus de l’hépatite B ou sujets jeunes

Quelles sont les biothérapies dont l’efficacité est la plus prolongée dans le temps ?

(Egeberg et al, British Journal of Dermatology, 2018)

Un registre danois comparait l’efficacité dans le temps de l’étanercept, de l’infliximab, de l’adalimumab et de l’ustekinumab (manque de recul avec le secukinumab).

Un maintien d’efficacité plus prolongé était noté avec adalimumab et ustekinumab, de façon concordante avec les nouvelles recommandations du psoriasis.

Qu’en est-il de la tolérance des traitements systémiques dans le psoriasis de l’enfant ?

(Bronckers et al, JAMA Dermatology 2017)

Etude rétrospective Amérique du Nord et Europe

390 enfants

Forte prévalence d’enfants obèses (30%)

Conclusions :

Plus d’effets secondaires avec acitretine et ciclosporine que méthotrexate ou biothérapies.

Amélioration de la tolérance digestive du méthotrexate si acide folique pris 6 jours sur 7, en faveur d’une adaptation de pratique.

Y-a-t-il un risque augmenté de cancer sous biothérapies ?

(Peleva et al, British Journal of Dermatology)

Analyse de 8 études retrospectives avec multiples biais et facteurs confondants non pris en compte.
Seul risque de cancer significativement accru celui de carcinome épidermoïde cutané, à confirmer.

Y-a-t-il un risque pour les grossesses sous biothérapies ?

(Pottinger et al, British Journal of Dermatology)

 La survenue d’une grossesse sous biothérapie est contre-indiqué dans les recommandations, par précaution, du fait de l’absence de données disponibles.

La revue de 4 cohortes rétrospectives fait état d’un risque potentiel de prématurité et infectieux majoré si la grossesse est menée au cours d’un traitement par anti-TNF, à confirmer car étude de faible qualité méthodologique (cas rapportés).

Quels sont les nouveaux traitements de 2018 dans le psoriasis ?

Une nouvelle cible thérapeutique ciblant les voies de l’interleukine-23 est développée avec 2 traitements :

  • Le Guselkumab qui a montré un meilleur maintien de l’efficacité thérapeutique à 1 an versus ustekinumab (Langley et al, BJD)
  • Le Risankizumab, qui a montré un maintien de la réponse malgré l’arrêt des injections à la semaine 24 avec une excellente tolérance et un maintien d’efficacité à 1an versus ustekinumab (Papp et al, NEJM 2017)

L’essentiel à retenir :

  • Le choix des traitements systémiques à proposer dans le psoriasis fait l’objet de nouvelles recommandations
  • L’adalimumab et l’ustekinumab sont les traitements biologiques de 1er intention à proposer en l’absence de comorbidité permettant l’obtention de réponses thérapeutiques prolongées
  • De nouveaux traitements ciblant l’interleukine-23 ayant montré des résultats très intéressant comparé à l’ustekinumab vont arriver sur le marché