Le psoriasis de l’ongle

Le psoriasis unguéal: aspects cliniques et prise en charge

Introduction sur la prévalence

 L’atteinte de l’appareil unguéal au cours de la maladie psoriasique est commune. Les manifestations unguéales se voient chez 16 à 68 % des patients. D’ailleurs plus de  90% des patients auront au moins une fois dans leur vie une onychopathie psoriasique. L’atteinte unguéale est parfois transitoire et minime, pouvant être méconnue du patient.

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Comment se manifeste le psoriasis unguéal ?

L’atteinte  des ongles peut débuter à tout âge. La dystrophie des ongles peut précéder la maladie cutanée, être concomitante ou apparaitre au cours de l’évolution de la maladie psoriasique. Toutes les structures de l’appareil unguéal peuvent être concernées, ce qui explique les différentes variétés cliniques :

L’atteinte de la matrice proximale est à l’origine des dépressions ponctuées (figure 1), de trachyonychie (figure 2) et des sillons de Beau.  

L’aspect marbré de la lunule, associé ou non à une leuconychie (figure 3) est secondaire l’atteinte de la matrice distale.

Au niveau du lit de l’ongle  le psoriasis  va se traduire une onycholyse (figure 4), les taches d’huile de Milian ou une hyperkératose sous-unguéale (figure 5). Les hématomes filiformes sont observés principalement à la partie distale du lit (figure 6).

Différentes  combinaisons lésionnelles sont observées  et l’ongle devient alors complètement dystrophique (figures 7 & 8).

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Figure 1

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Figure 2

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Figure 3

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Figure 4

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Figure 5

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Figure 6

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Figure 7

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Figure 8

L’atteinte est très variable, elle peut être  mono-, pauci- ou polydactylaire.

D’autres variétés cliniques plus rares ont été rapportées, on citera :

  • L’atteinte pustuleuse unguéale qui peut accompagner un psoriasis pustuleux cutané.  L’acrodermatite continue de Hallopeau est le plus souvent monodigitale.
  • L’onycho-pachydermo-périostite psoriasique associe à l’atteinte unguéale, souvent du pouce ou du gros orteil, une atteinte articulaire  (ostéolyse et appositions périostées)  se manifestant par un gonflement érythémateux sensible des tissus péri-unguéaux.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Le polymorphisme lésionnel, l’évolution dans le temps (poussées) et l’espace  changement de site lésionnel et donc de sémiologie) sont des éléments diagnostiques importants.

La gravité de l’atteinte unguéale n’est pas systématiquement corrélée à la sévérité de l’atteinte cutanée. La variabilité des manifestations cliniques du psoriasis au niveau de l’appareil unguéal rend difficile une évaluation de la sévérité par un simple examen clinique. Cette évaluation est plus facile de nos jours grâce à des scores performants et faciles à établir.  Le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) et la version modifiée du Nail Psoriasis Severity Index (mNAPSI) sont les principaux scores validés. Ces scores permettent de mieux  apprécier le bilan lésionnel et de juger de façon objective de l’efficacité d’un traitement

Psoriasis de l’ongle et mycose ?

Le polymorphisme clinique fait discuter de multiples diagnostics différentiels, surtout  quand l’atteinte unguéale est isolée. Parfois, l’examen clinique à lui seul est insuffisant pour rattacher l’onychopathie à son origine psoriasique, surtout quand l’atteinte unguéale est isolée. L’examen histologique d’un fragment de kératine unguéale peut mettre en évidence dans le cadre du psoriasis une parakératose avec des amas, voire des micro-abcès de polynucléaires neutrophiles. La pratique d’une biopsie et d’un prélèvement mycologique permettent dans certaines situations de faciliter le diagnostic.  Il est important de noter qu’une atteinte mixte (psoriasis et mycose) n’est pas exceptionnelle. Ces deux pathologies partagent plusieurs manifestations cliniques, même si l’hyperkératose sous unguéale est plus friable au cours de l’onychomycose, alors qu’elle est plus compacte en cas d’atteinte psoriasique.

La prédisposition des psoriasiques aux infections fongiques serait trois fois supérieure à celle des personnes indemnes de psoriasis. Il est donc approprié que l’enquête mycologique soit réalisée au moindre doute car dans cette situation le traitement antifongique peut avoir des bénéfices non négligeables chez  les patients psoriasiques.

Psoriasis de l’ongle attention au rhumatisme psoriasique !

L’ongle psoriasique est un bon marqueur d’une atteinte articulaire. D’ailleurs la présence d’un psoriasis unguéal a une valeur sémiologique majeure dans les critères de classification selon le groupe CASPAR. En effet, le tendon extenseur, poursuit son insertion osseuse en enveloppant la racine de l’ongle. Les ligaments latéraux forment un réseau d’intégration contribuant à l’arrimage des bords latéraux de la tablette unguéale. L’inflammation des enthèses serait le primum movens, engendrant par la libération de cytokines inflammatoires, l’apparition d’une synovite et secondairement l’atteinte de l’appareil unguéal. Il est important de noter que la vascularisation est commune à la matrice et l’articulation interphalangienne distale. Toute modification de l’appareil unguéal mérite une attention particulière pour l’atteinte articulaire.  

Un examen clinique minutieux, éventuellement associé à des examens para cliniques notamment d’imagerie médicale permettent de mieux dresser le bilan lésionnel et surtout de détecter une atteinte articulaire dont les liens sont actuellement bien établis avec celle de l’appareil unguéal.

Peut-on soigner le psoriasis unguéal ?

La modification de l’aspect des ongles reste la préoccupation principale des patients. Plus de la moitié des patients rapportent en plus l’augmentation de la sensibilité à la pression avec un retentissement fonctionnel important d’où l’importance d’une prise en  charge adaptée.  Le traitement est guidé par la nature et  l’étendue des lésions.

Le traitement de l’onychopathie psoriasique est difficile avec une efficacité souvent incomplète. Les études disponibles ne permettent pas d’extrapoler un schéma thérapeutique standardisé. Il n’existe pas de traitement univoque du psoriasis unguéal, à chaque patient son traitement. Nous disposons uniquement de recommandations d’experts.  Le traitement varie selon la topographie  et la sévérité de l’atteinte lésionnelle, d’où l’importance d’une bonne connaissance des corrélations anatomo-cliniques. D’autres éléments vont guider le choix du traitement, notamment la présence d’autres sites lésionnels cutanés et/ou articulaires. En cas de psoriasis cutanée ou articulaire sévère, ce n’est pas l’atteinte unguéale qui prédomine dans la décision thérapeutique.

Pour la maladie de limiter les ongles, le clinicien doit peser la toxicité du médicament utilisé contre les avantages de traitement.

Les atteintes matricielles  paucidactyliques sont améliorées par les injections intramatricielles de corticoïdes. Les injections dans le lit sont efficaces surtout sur les hyperkératoses sous-unguéales.
Les atteintes du lit de l’ongle avec onycholyse et/ou hyperkératose-sous-unguéale nécessitent l’application de traitements locaux (corticoïdes topiques, les dérivés de la vitamine D, l’association des deux, le tazaroténe, le tacrolimus, …) directement sur le lit de l’ongle après un découpage régulier des tablettes unguéales

Pour les atteintes unguéales sévères  multidactyliques, souvent mixtes un traitement systémique peut être proposé d’emblée. Les traitements systémiques classiques font appel au méthotrexate, aux rétinoïdes (pour les formes hypertrophiques importantes), à la cyclosporine. Mais leur utilisation à long terme n’est pas dénuée d’effets secondaires, d’où l’intérêt porté aux biothérapies (anti TNF, anti IL12-23 anti IL 17). Toutes ces biothérapies ont montré une efficacité sur l’atteinte unguéale mais toutes les toutes ces observations découlent d’études sur le psoriasis cutané où l’atteinte unguéale était  suivie. Les traitements biologiques n’ont pas été étudiés en cas d’atteinte unguéale pure.

A RETENIR

La maladie psoriasique atteint des régions privilégiées, les ongles en font partie. Le psoriasis peut même s’y concentrer isolément. Ces changements observés dans l’appareil unguéal psoriasique dépendent surtout de l’emplacement  de l’inflammation mais également de la durée de la maladie.

Les principales manifestations unguéales du psoriasis sont:  

-Pour l’atteinte matricielle :  les dépressions ponctuées, leuconychies, trachyonychie

– Pour l’atteinte du lit : l’onycholyse,  l’hyperkératose sous-unguéale, les  hémorragies linéaires

L’atteinte unguéale joue un rôle clé dans le dépistage des atteintes articulaires

Le choix du traitement dépend du type de l’atteinte et de  sa sévérité, de l’existence ou non d’autres localisations du psoriasis, notamment articulaire, des comorbidités du patient et des effets secondaires potentiels du traitement.  Le traitement est long, avec  souvent des résultats incomplets. Un large éventail de traitement est disponible allant de la simple application d’émollients, de dermocorticoïdes, à l’utilisation d’agents systémiques, notamment les biologiques.

Auteur : Dr Inès  Zaraa – Service de Dermatologie Hôpital Bichat-Claude Bernard 75018 Paris, France