Le psoriasis chez l’enfant

Le psoriasis chez l’enfant

Des travaux récents ont montré qu’il existait une association entre psoriasis chez l’enfant et excès pondéral, et sévérité du psoriasis et excès pondéral. Ce lien avait été montré chez l’adulte et se confirme chez l’enfant. Chez l’adulte, le psoriasis est associé non seulement à l’obésité mais à d’autres comorbidités telles que les maladies coronariennes, le diabète, ou l’hypercholestérolémie.

Ces autres comorbidités n’ont pas été retrouvées chez l’enfant. Il a aussi été clairement montré qu’en aucun cas un psoriasis qui débute dans l’enfance ne préjuge de la survenue ultérieure d’une obésité, d’autres comorbidités cardiovasculaire ou métabolique (diabète, dyslipidémies). Le début précoce ne préjuge pas non plus de la sévérité ultérieure du psoriasis ni de la survenue d’un rhumatisme psoriasique.

Le psoriasis chez l’enfant psoriasis-enfant-fille

L’évolution du psoriasis chez l’enfant

Le psoriasis est une maladie chronique évoluant par poussées. Un enfant développant un psoriasis risque de souffrir de psoriasis tout au long de sa vie.

Il semble cependant que le psoriasis ne s’aggrave pas avec le temps. On ne peut par ailleurs pas prédire la survenue d’aggravation, ou de rémissions et si un psoriasis devient quiescent on ne peut pas prédire l’absence de rechutes ultérieures.

Le psoriasis de l’enfant en chiffre

Plusieurs études récentes ont essayé d’évaluer la fréquence du psoriasis chez l’enfant avec des données européennes concordantes.

Avant 18 ans environ 0,7 % des enfants sont atteints de psoriasis, avec une prévalence qui semble augmenter de façon linéaire de la naissance à la fin de l’adolescence où on approcherait une prévalence de 1 %.

Il semble qu’avant 18 ans, le psoriasis soit un peu plus fréquent chez les jeunes fi lles que chez les garçons.

Comme chez l’adulte la forme de psoriasis en plaques est la plus fréquente chez l’enfant.

0,7

% des enfants sont atteints

psoriasis enfant plaques

Le psoriasis en plaques

Comme chez l’adulte la forme de psoriasis en plaques est la plus fréquente chez l’enfant. Néanmoins, les formes localisées telles que le psoriasis du cuir chevelu sont plus fréquentes que les formes généralisées.

Si la lésion de psoriasis est considérée comme non prurigineuse (pas de grattage), il est en pratique très fréquent d’entendre les enfants se plaindre de prurit sur ces lésions sèches et inflammatoires.

Plus rarement et essentiellement dans certaines formes fissuraires (atteintes palmo-plantaires, psoriasis crétacé), les lésions peuvent devenir douloureuses.

Le autres formes cliniques du psoriasis

L’aspect clinique diffère avec l’âge : psoriasis des langes chez le nourrisson, psoriasis en gouttes et atteinte des paumes et des plantes chez l’enfant, et psoriasis en plaques ”classiques” chez l’adolescent.

Certaines localisations semblent plus fréquentes chez l’enfant comme l’atteinte des organes génitaux externes, du visage et les pulpites sèches. Les plaques du cuir chevelu peuvent avoir l’aspect classique. Cependant, un aspect de fausse teigne amiantacée peut être observé chez l’enfant et être révélateur du psoriasis. L’enfant se présente avec un casque de squames-croutes grisâtres, épaisses, adhérentes aux cheveux. Il n’y a classiquement pas d’alopécie associée.

D’autres formes de psoriasis sont très rares chez l’enfant : psoriasis pustuleux généralisé, psoriasis linéaires, psoriasis arciforme, ou psoriasis érythrodermiques

Le psoriasis des langes

La présentation la plus fréquente durant les deux premières années de vie est le psoriasis des langes. Il débute dans les plis et peut diffuser sur toute la zone des couches. L’aspect typique est celui d’un érythème fessier bien limité, vernissé, peu squameux, prédominant sur les convexités. La localisation au siège s’observe aussi chez l’enfant plus grand et l’adolescent. Il se localise alors au niveau des organes génitaux externes.

Le psoriasis en gouttes

La fréquence du psoriasis en gouttes est plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte. Ce serait la 1ère manifestation de 20 à 40 % des enfants. C’est un psoriasis éruptif qui peut secondairement se chroniciser. Il est constitué de petites macules, souvent rosées prédominant sur le tronc et la racine des membres. Il disparaît spontanément dans 50 %  des cas en quelques mois.

Le psoriasis en gouttes succède fréquemment à une infection à streptocoque béta-hémolytique, surtout à type d’angine, qui justifie d’un traitement spécifique.

Le psoriasis en plaques

L’atteinte du visage est plus fréquente chez le petit enfant. Un aspect sémiologique très particulier à l’enfant est l’aspect en ”clown rouge”. Le psoriasis touche, de façon exclusive ou non, les deux joues. Les plaques sont très inflammatoires, symétriques, très bien limitées. La localisation aux paupières et aux plis rétro-auriculaires est aussi fréquente mimant une dermatite atopique (eczéma de l’enfant).

Les formes palmo-plantaires en plaques ou pustuleuses sont observées chez l’enfant. L’atteinte la plus fréquente est la pulpite sèche, souvent fissuraire. Elle a un retentissement important car est souvent douloureuse. Elle peut notamment entrainer des difficultés à l’écriture avec retentissement scolaire.

Les localisations non dermatologiques : une gêne à ne pas négliger

Des atteintes unguéales, linguales ou articulaires peuvent être observées. Un tiers des enfants aurait une atteinte unguéale. Elle peut être responsable de troubles fonctionnels ou sociaux majeurs.

La douleur engendrée notamment par les atteintes des orteils peuvent être préjudiciables pour la pratique de sports. L’atteinte des ongles des doigts, qui semble moins souvent douloureuse, prend souvent un caractère inesthétique.

L’atteinte linguale touche moins de 10 % des enfants, elle est principalement de type ”langue géographique” (plaque rouge, dépapillée, sur la langue). Elle souvent de découverte fortuite car sans retentissement fonctionnel, notamment elle n’induit ni modifi cations du gout, ni douleurs.

Enfi n, si le rhumatisme psoriasique touche 10 à 25 % des adultes psoriasiques, il toucherait moins de 5 % des adolescents et semble exceptionnel avant 12 ans.

Le psoriasis à l’école

Le retentissement de cette dermatose peut toucher la vie scolaire à plusieurs niveaux et concerne l’enfant, les autres élèves, et les enseignants. Une localisation affichante telle que le visage, le cou, le décolleté, les membres peut être source de stigmatisation et de moqueries.

Un psoriasis du cuir chevelu responsable de pellicules peut entraîner des railleries. Une localisation aux pulpes des doigts peut induire des difficultés à l’écriture, notamment aux périodes d’apprentissage. Les douleurs induites par certaines localisations (mains, pieds, rhumatismes) peuvent empêcher toute activité sportive. Chez l’adolescent(e), l’atteinte cutanée sur des zones couvertes, voire la localisation génitale (balanite, vulvite) du psoriasis peut être source de complexes dans sa vie amoureuse. Le psoriasis peut donc marquer toutes les étapes de l’apprentissage, marche, écriture, sport, vie sociale, en cas de prise en charge insuffisante.

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Le rôle du dermatologue est d’expliquer la maladie à l’enfant et à ses parents, et de prendre en charge toutes les conséquences de la maladie, conséquences médicales, psychologique et sociale. Il aura comme ”mission” de faire disparaitre toute conséquence de la maladie de l’enfant dans sa vie quotidienne. Les professionnels scolaires et périscolaires, infirmiers et médecins scolaires, mais aussi les enseignants, doivent être le relai de cette prise en charge afin d’aider à passer des caps difficiles lors des poussées, d’éviter la stigmatisation de l’enfant par ses partenaires d’école, de savoir expliquer la maladie aux élèves de la classe, quitte à être aidés du dermatologue référent de l’enfant et des parents.

Le psoriasis « c’est dans la tête »

Dans l’imaginaire collectif, le psoriasis est une maladie psychosomatique qui chez l’enfant peut se traiter par le … psychothérapeute ou le pédopsychiatre ! On ne peut totalement contredire cette affirmation et il n’est pas rare d’observer des poussées de psoriasis, ou l’apparition d’un psoriasis chez un enfant, qui semble induit par phénomène familial ou personnel ”traumatisant” pour l’enfant. Quelques exemples du quotidien : l’entrée au CP, l’arrivée d’un petit frère ou d’une petite soeur, ou une séparation parentale.

Néanmoins, le psoriasis n’est alors que l’expression d’un stress normal ne justifiant pas une psychothérapie, sauf évaluation préalable par le pédiatre de l’enfant qui évaluera la disproportion entre l’évènement traumatisant et le retentissement psychologique.

Le psoriasis est une maladie à composante génétique forte : l’enfant est prédisposé à faire du psoriasis et des évènements extérieurs, tel qu’un stress, peuvent en favoriser l’expression clinique. Dans l’autre sens, le psoriasis, s’il est insuffisamment pris en charge, peut avoir un retentissement psychologique majeur avec un enfant qui peut se désocialiser, en évitant progressivement le regard des autres (vêtements couvrants, refus de participer à des activités sportives, …). Là aussi un soutien psychologique peut être utile.

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La contagiosité, les restrictions alimentaires et sportives : non

En aucun cas le psoriasis est une maladie contagieuse. Il peut arriver que le médecin soit dans l’obligation de rédiger des certificats de non contagiosité devant la méconnaissance ou la bêtise de certains enseignants ou éducateurs (notamment pour la piscine). Ceci ne devrait pas être nécessaire.

Aucun régime n’est justifié dans le traitement du psoriasis. De même, aucun sport ne doit être interdit à un jeune enfant atteint de psoriasis. La prise en charge doit permettre à tout enfant d’exercer le sport de son choix.

Tout au plus, il sera proposé à l’enfant de suspendre son activité sportive lors de poussées douloureuses ou très affichantes. Ces suspensions doivent être transitoires.

Peut-on traiter le psoriasis chez l’enfant ?

L’objectif du traitement chez un enfant atteint de psoriasis ne sera pas de guérir la maladie, mais de rendre la maladie acceptable pour l’enfant, c’est à- dire, lui autoriser une vie la plus normale possible, éviter les moqueries, pouvoir écrire, aller à la piscine… Ainsi, un psoriasis du visage doit être traité activement, alors que l’objectif thérapeutique dans un psoriasis en gouttes aigu chez un enfant en bas âge pourra être plus modeste. Dans tous les cas le traitement sera long, souvent pendant plusieurs mois ou année. Une cause fréquente d’échec est l’arrêt prématuré du traitement, souvent lié à une ordonnance inadaptée.

L’importance d’une relation et d’une discussion médecin-enfant-parents étroite dans la prise en charge de l’enfant est primordiale. Elle permet à la famille de comprendre le psoriasis, d’intervenir dans le choix du traitement, et de s’assurer de la bonne observance thérapeutique afin d’aboutir aux objectifs préalablement établis ensemble (traitement de la poussée, simples émollients…).

Le trépied thérapeutique associe (la première consultation peut être un peu longue) :

une phase d’éducation des parents et de l’enfant : qu’est-ce que la maladie, quelle est son évolution,… quels sont les possibilités thérapeutiques, les explications sur le traitement, local ou général, l’importance de l’observance, la durée prolongée des soins, un soutien psychologique parfois utile.

Le jeu éducatif numérique ”Théo et les Psorianautes” (http://theoetlespsorianautes.fr) développé par France Psoriasis explique aux enfants et aux parents la maladie, sa prise en charge et comment en parler. Il est un appui fort pour soutenir les enfants et leur famille. Ce jeu est anonyme et gratuit !

L’arsenal thérapeutique s’est considérablement complété depuis 10-15 ans. Les traitements peuvent être regroupés en 4 groupes : 

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(cortisone, vitamine D, vitamine A, tacrolimus)

Ce traitement long et peut paraître astreignant (mais probablement à peine plus que de se laver les dents tous les soirs …). Il devra être poursuivi jusqu’à blanchiment des lésions et diminué très progressivement. Des traitements d’entretien (2 fois par semaine) sont proposés chez certains enfants afin d’éviter les rechutes précoces. La galénique du produit doit être adaptée à la forme clinique et la localisation. Les plaques épaisses seront traitées par des pommades, des plaques moins squameuses, des plaques dans les plis seront traitées par des crèmes ou des gels, un shampoing, ou une lotion, sera préféré pour un psoriasis du cuir chevelu.

(PUVA, UVB spectre étroit, balnéo-photothérapie) peuvent être utilisées dès 8-10 ans. Elles sont cependant peu compatibles avec la vie scolaire des enfants car elles doivent être réalisées 3 fois par semaine pendant 7-10 semaines. Le risque de cancers cutanés lié à l’exposition récurrente aux ultraviolets fait éviter cette thérapeutique chez le petit enfant.

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(acitrétine, ciclosporine, méthotrexate) peuvent être utilisés de façon prolongée. Ils sont très effi caces mais non dénués de toxicité. Ils sont utilisés par des dermatologues habitués au maniement de ces thérapeutiques chez l’enfant.

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Plus récemment ont été développées des thérapies ciblées (anti- TNF alpha, anti-Il12/23) utilisées en voie injectable sous-cutanée. Leur efficacité est le plus souvent remarquable avec un profil de tolérance remarquable. Leur principal facteur limitant est leur coût annuel (plus de 10 000 €/an).

Aujourd’hui, ce n’est plus l’efficacité des médicaments qui est le facteur limitant au bon contrôle de cette dermatose chez l’enfant, mais plus la mauvaise évaluation de la gravité de la dermatose sur le quotidien de l’enfant et donc l’insuffisance de traitement qui est la cause d’échec de prises en charge.

Auteur : Emmanuel MAHÉ, Service de Dermatologie,

Hôpital Victor Dupouy, 95100 Argenteuil, Membre du GrPso de la SFD, membre de ResoPso, coordinateur scientifique du GEM a ResoPso

15 dec 2017